Factores de Risco

Os dados relacionados com a epidemiologia da calcifilaxia são limitados. As duas publicações mais abrangentes são estudos de casos controlados incluindo 16 e 36 doentes. Resumindo os resultados, as mulheres, a diabetes mellitus, a diálise peritonial, a obesidade, a hipoalbuminemia no contexto de subnutrição e inflamação crónica, a hiperfosfatemia, o produto cálcio-fósforo elevado e a utilização combinada de análogos da vitamina D com doses elevadas de captadores do fósforo contendo cálcio parecem ser factores de risco associados à manifestação de calcifilaxia.

Em casos reportados de episódios de calcifilaxia foi, repetidamente, referenciado a associação entre o desequilíbrio do produto cálcio-fósforo e o hiperparatiroidismo secundário grave ou terciário. Nessa linha, alguns dos casos reportados e uma série de casos recentemente publicados pela Universidade de Wisconsin demonstraram melhoria significativa da calcifilaxia após paratireoidectomia de “emergência”. Contudo, alguns relatórios descreveram recidivas em doentes submetidos a paratiroidectomia com um decurso grave da doença.

Ambos os distúrbios, o hiperparatiroidismo (HPT) grave (terciário) e a doença adinâmica do osso (ABD) em doentes com hipoparatiroidismo relativo ou absoluto podem causar desequilíbrios elementares no metabolismo mineral predispondo a calcifilaxia. Em ambas as situações, a homeostase do cálcio x fósforo é massivamente descontrolada ou, devido ao aumento do turnover ósseo (tal como no HPT) ou devido a “paralisia” óssea (tal como na ABD).

Pensa-se que a incapacidade do osso de servir com “buffer” do cálcio poderá criar um ambiente favorável às calcificações extra-ósseas nos tecidos moles. Finalmente, num número de casos reportados, a conexão ente a utilização dos antagonistas da vitamina K (varfarina, etc.) e o desenvolvimento de calcifilaxia foi referida. A potencial relevância patofisiologica desta observação será discutida à frente.

Abordagens terapêuticas

As abordagens terapêuticas na calcifilaxia são limitadas. Como supra mencionado, enquanto não existirem estudos prospectivos disponíveis, os dados disponíveis são restritos a casos reportados e a pequenos estudos de casos controlados, Após suspeita ou diagnóstico de calcifilaxia em doentes urémicos, o primeiro objectivo terapêutico deve ser normalizar o produto cálcio-fósforo, ou seja, através da intensificação dos tratamentos de diálise utilizando solução de dialisante com concentrações baixas de cálcio e doses elevadas de captadores do fósforo (preferencialmente sem cálcio). A redução ou suspensão do tratamento com vitamida D activa deve ser considerada dependendo dos níveis de PTH e do produto do cálcio-fósforo.

Nos doentes com calcifilaxia, hiperparatoroidismo e sinais de elevado turnover ósseo deve ser considerada a paratiroidectomia de “emergência”. Contudo, nestes doentes a administração de calcimiméticos poderá representar uma alternativa terapêutica efectiva – recentemente têm sido publicados casos promissores desta intervenção conservadora. Assim que são observadas ulcerações e necrose, deve ser considerada, provalvelmente, a introdução imediata de antibióticos de largo espectro.

Existem alguns dados disponíveis relativamente à utilização de tiossulfato de sódio e dos bisfosfonatos no tratamento da calcifilaxia. O tiossulfato está disponível como um agente quelante com indicação para o tratamento da intoxicação por cianeto. Por um lado, este possui uma elevada afinidade com os iões de cálcio, o que poderá interferir com a precipitação do cálcio e do fósforo, produzindo tiossulfato de cálcio solúvel, o que pode ser, potencialmente, removido pela diálise. Por outro lado, o tiossulfato poderá também interferir com os processos de inflamação local, através das suas propriedades antioxidantes. Actualmente, ambos os conceitos carecem de evidências.

Actualmente não está esclarecido se os bifosfanatos interactuam com os processos de calcificação extraósseos através dos seus efeitos de anti-reabsorção do osso ou através dos efeitos directos devido à afinidade com o pirofosfato periférico dos tecidos. Contudo, foram recentemente publicados casos sobre os efeitos benéficos do pamidronato em doentes com calcifilaxia, no entanto, são recomendadas precauções relativamente à utilização não criteriosa dos bisfosfonatos neste grupo de doentes, a menos que a doença adinâmica óssea seja excluída ou altamente improvável, tendo em consideração que a doença adinâmica óssea se agrava com estes compostos, especialmente nos doentes com insuficiência renal.

Em doentes com calcifilaxia medicados com varfarina é, fortemente, recomendado a suspensão do medicamento e a sua substituição por heparina, apesar da falta de evidências clínicas prospectivas. Contudo, a plausibilidade biológica de que os antagonistas da vitamina K favorecem a calcificação vascular é considerada como extremamente relevante e a subsequente suplementação de vitamina K deve ser considerada em futuros estudos neste grupo de doentes. Basile e tal. reportaram sucessos com a oxigenoterapia hiperbárica num grupo pequeno de doentes com calcifilaxia.

Esta abordagem é baseada na tentativa de melhorar a cicatrização da ferida em tecidos isquémicos. Neste estudo, as áreas afectadas foram expostas a 100% de oxigénio sob uma pressão 2,5 superior à pressão atmosférica, numa câmara fechada durante 90 minutos por sessão de forma a aumentar a pressão local de oxigénio nas áreas ulceradas e necróticas (o número de sessões por doente variou entre 20 a 108). 8 dos 11 doentes mostraram cicatrização efectiva das ulcerações calcifilaticas.

Finalmente, Fine and Zacharias reportaram 36 doentes com calcifilaxia em diferentes estadios de doença e o seu tratamento com sucesso com glicocorticóides antecipadamente introduzidos e em estadios sem presença de úlceras. Contudo, tendo em consideração o risco de infecção, os glicocorticóides deverão, certamente, serem evitados em doentes com lesões avançadas devido às suas propriedades imunossupressoras.

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