Risikofaktoren

Das Auftreten einer Calciphylaxie wird häufig im Zusammenhang mit Entgleisungen des Calcium-Phosphat-Stoffwechsels bei Überfunktion der Nebenschilddrüsen (sog. sekundärer oder tertiärer Hyperparathyreoidismus) beobachtet. Hier kommt es zu einer gesteigerten Ausschüttung des Knochenhormons Parathormon, welches dann den Knochenumsatz und -abbau stimuliert. Wenn dieser Zusammenhang besteht, dann eignet sich die operative Entfernung der Nebenschilddrüsen (sog. Parathyreoidektomie) als ausgesprochen wirksame Therapie. Es gibt aber auch Fallberichte über Patienten, bei denen eine Calciphylaxie lange nach einer Parathyreoidektomie, d.h. bei erniedrigten Parathormon-Werten, auftrat. Insgesamt scheint es zur Verhütung der Calciphylaxie wichtig zu sein, daß der Knochenumsatz ausgeglichen funktioniert, das heißt, sowohl zu viel als auch zu wenig Parathormon scheinen Risikofaktoren darzustellen.

Weitere assoziierte Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, schweres Übergewicht (Adipositas), Eiweißmangel bei Unterernährung und chronische Entzündung. Zahlreiche Fallberichte beschreiben eine Häufung von Calciphylaxie-Episoden bei Diabetikern, in einer „Fall-Kontroll“-Studie konnte die Zuckerkrankheit jedoch nicht als eigenständiger Risikofaktor identifiziert werden. Ein besonderer, überzufällig häufiger Zusammenhang des Auftretens einer akuten Calciphylaxie besteht mit der gleichzeitigen Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Marcumar) im Rahmen einer gerinnungshemmenden Therapie. Diese Behandlung zeigt negative Wechselwirkungen mit der Aktivierung eines lokal gefäßständigen Verkalkungshemmers, des Matrix Gla Proteins (MGP). Dieser Zusammenhang ist allerdings noch nicht ausreichend bewiesen, als daß generell und zwingend von einer Marcumar-Therapie bei Niereninsuffizienz abgeraten werden müßte, wird aber derzeit intensiv untersucht. Derzeit sollte daher aber bei klarer Indikation (z.B. Schlaganfall-Gefahr bei Vorhofflimmern, nach akuten Thrombosen oder Lungenembolien, nach Herzklappenersatz) zunächst unbedingt weiterhin vorbeugend mit Marcumar behandelt werden, bis sichere Ergebnisse zu diesem Thema vorliegen.

Zusammenfassung: Risikofaktoren

Bestätigte Risikofaktoren

  • Chronische Niereninsuffizienz (v.a. Dialysepatienten und nach Nierentransplantation)
  • Sekundärer / tertiärer Hyperparathyreoidismus
  • Hyperphosphatämie
  • Erhöhtes Calcium x Phosphat-Produkt (z.B. Kombination von aktivem Vitamin D mit Calcium-haltigen Phosphatbindern)
  • Weibliches Geschlecht
  • Diabetes mellitus
  • Adipositas
  • Hypalbuminämie (Malnutrition, Entzündung)

Vermutliche Risikofaktoren

  • Vitamin-K-Mangel / Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin)
  • Fetuin-A-Defizienz (Entzündung)
  • Adyname Knochenerkrankung
  • Defizienz anderer verkalkungshemmender Systeme (z.B. Pyrophosphate)
  • Genetische Faktoren ?

Therapieansätze

Die therapeutischen Möglichkeiten der Calciphylaxie sind nach wie vor begrenzt. Bei einem Verdacht oder dem Vollbild einer Calciphylaxie steht an erster Stelle die Normalisierung erhöhter Calcium- und Phosphat-Werte, zum Beispiel durch intensivierte Dialyse, durch eine Absenkung der Dialysat-Calciumkonzentrationen und durch die hochdosierte Gabe von (vorwiegend Calcium-freien) Phosphatbindern. Die Reduktion oder das Absetzen einer bestehenden Vitamin-D-Therapie sollte ebenfalls in Erwägung gezogen werden. Bei Patienten mit ausgeprägter Nebenschilddrüsenüberfunktion muß die Möglichkeit der unmittelbaren Parathyreoidektomie in Betracht gezogen werden. Möglicherweise kann bei dieser Patientengruppe in Zukunft der Einsatz von Calcimimetika erfolgversprechend sein, da diese Substanzklasse sozusagen eine „medikamentöse Parathyreoidektomie“ bewirkt. In Einzelfällen konnten erfolgreiche Behandlungen mit Natrium-Thiosulfat und Bisphosphonaten beschrieben werden, solche Therapien sollten aber nur individuell und nach Möglichkeit in vorheriger Absprache mit Calciphylaxie-erfahrenen Nierenzentren erfolgen. Trotz der noch fehlenden unmittelbaren Evidenz wird derzeit überwiegend empfohlen, eine bestehende Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten zumindest zu unterbrechen und entsprechend der Indikationsstellung auf eine Heparin-Therapie (fraktioniert oder unfraktioniert) umzustellen. Gleichzeitig sollte bereits früh durch den Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika und durch professionelle Wundpflege versucht werden, das Auftreten und Fortschreiten lebensbedrohlicher Superinfektionen der gewebszerstörerischen Ulzera zu verhindern.

Zusammenfassung: Therapieansätze

Die Therapie sollte multimodal und interdisziplinär sein. Unter den in der folgenden Tabelle stehenden Therapieoptionen ist es schwierig, eine evidenzbasierte Hierarchie zu benennen. Jeweilige Indikationen und Kontraindikationen müssen regelmäßig überprüft werden. Das Aachen-Coburger Calciphylaxieteam bietet gerne die Option zur Rücksprache an, um die Therapie bei Calciphylaxiepatienten im kollegialen Austausch zu besprechen.

Übersicht über Therapieoptionen bei Calciphylaxie

(basierend auf Expertenaustausch, Literaturrecherche und Meldungen aus dem Kalziphylaxieregister)

Intensivierung der Dialysetherapie

  • Erhöhung der Frequenz und oder Dauer
  • Umstellung von Dialyse auf Filtrationsverfahren
  • Umstellung von Peritonealdialyse auf Hämodialyse / -filtration

Reduktion der Kalziumbeladung / -aufnahme

  • Umstellung auf kalziumfreie Phosphatbinder und Senkung des Dialysatkalziums
  • Reduktion der Therapie mit aktivem Vitamin D

Stopp VKA-Therapie und Gabe von Vitamin K

(sofern keine vitale Indikation wie frische Thromboembolie oder mechanischer Klappenersatz insbesondere in Mitralposition)

Therapie eines (ausgeprägten) Hyperparathyreoidismus

  • Gabe von Cinacalcet
  • Parathyreoidektomie
  • Optimierte CKD-MBD Therapie inklusive Gabe von nativem Vitamin D

Antikalzifikatorische Prinzipien

  • Gabe von Natriumthiosulfat
  • Bisphosphonattherapie

Verbesserung der O2-Versorgung

  • Revaskularisierende Maßnahmen bei begleitender arterieller Verschlusserkrankung
  • Hyperbare O2-Therapie

Supportive Therapie

  • Wundmanagement
  • Schmerztherapie
  • Antibiotika
  • Amputation

Wichtiger Hinweis zu medizinischen Inhalten

Der Inhalt der Website bzw. daraus ableitbare Schlussfolgerungen ersetzen keine fachärztlichen Diagnosen bzw. keine Beurteilung durch den behandelnden Arzt.

Der Inhalt der Seite bzw. darin enthaltene Informationen zum Erkrankungsbild können keinen Anspruch auf Vollständigkeit geben.

Der Betreiber der Website kann keine Therapieentscheidung herbeiführen bzw. diese vorgeben.

Individuelle Krankheitssymptome / -verläufe können teils in der Darstellung der Seite nicht enthalten sein.

Der Betreiber der Website bzw. der im ärztlichen Sinne Verantwortliche erhebt keinen Anspruch auf umfassende Darstellung aller Behandlungsoptionen.