Risicofactoren

Er is slechts weinig bekend over de epidemiologie van calciphylaxis. De twee meest omvattende publicaties zijn twee case control studies die 19 respectievelijk 36 patienten includeerden. Samenvattend zijn vrouwelijk geslacht, diabetes mellitus, peritoneaal dialyse, obesitas, hypoalbuminemie bij ondervoeding en chronische inflammatie, hyperfosfatemie, verhoogd calciumfosfaatprodukt, en het gecombineerde gebruik van actieve vitamine D analogen en een hoge dosis calciumhoudende fosfaatbinders risicofactoren die geassocieerd zijn met het voorkomen van calciphylaxis.

In case reports worden episodes van calciphylaxis herhaaldelijk beschreven in combinatie met verstoring van het calciumfosfaatprodukt in de context van ernstige secundaire of tertiare hyperparathyreoidie. Hiermee in lijn, hebben sommige case reports en recent gepubliceerde case series vanuit de Universiteit van Wisconsin een zeer grote verbetering van calciphylaxis beschreven na een "spoedparathyroidectomie"; aan de andere kant hebben andere case reports de novo calciphylaxis beschreven bij patienten die in het verleden een parathyroidectomie hadden ondergaan.

Zowel een ernstige (tertiaire) hyperparathyroidie (HPT) als adynamische botziekte (ABD) bij patienten met een relatieve of absolute hypoparathyroidie kan een basale verstoring geven van de mineraalhuishouding die predisponeert voor calciphylaxis: in beide omstandigheden is de calciumfosfaat homeostase fors verstoord, door een verhoogde botomzet (in HPT) of door bot "paralyse" (in ABD).

Het onvermogen van het bot te functioneren als calcium buffer zou een omgeving kunnen creeeren die het onstaan van extraossale calcificaties in de hand werkt. Tenslotte wordt in diverse case reports een link gelegd tussen het gebruik van vitamine K antagonisten (acenocoumarol/marcoumar) en het ontstaan van calciphylaxis. De mogelijke implicaties van deze observatie voor de pathofysiologie wordt hier onder uitgewerkt.

 

Therapeutische mogelijkheden

De therapeutische mogelijkheden zijn beperkt in calciphylaxis. Zoals eerder genoemd zijn de beschikbare data beperkt tot case reports en kleine case control studies, terwijl prospectieve trials niet beschikbaar zijn. Zodra calciphylaxis wordt vermoed of gediagnosticeerd bij een uremische patient, dient het eerste therapeutische doel het normaliseren van het calciumfosfaatprodukt te zijn, bijvoorbeeld door het dialyse schema te intensiveren, door een laag calcium in het badwater toe te passen, eventueel door een hoge dosis (bij voorkeur niet-calcium-houdende) fosfaatbinders. Dosisverlaging of het stoppen van actief vitamine D dient overwogen te worden, afhankelijk van de waarden van PTH, calcium en fosfaat.

In patienten met calciphylaxis in aanwezigheid van hyperparathyroidie en aanwijzingen voor een verhoogde botomzet, dient een spoedparathyroidectomie overwogen te worden. Het voorschrijven van calcimimetica zou een goed alternatief kunnen zijn, zoals blijkt uit enkele veelbelovende case reports die recent gepubliceerd zijn. Zodra toenemende ulceraties en necrose worden vastgesteld, is het aan te raden laagdrempelig met breedspectrum antibiotica te starten.

Er is een beperkt aantal beschrijvingen van het gebruik van natriumthiosulfaat en bisfosfonaten bij de behandeling van calciphylaxis. Thiosulfaat is beschikbaar als chelatie-therapie bij de behandeling van cyanide intoxicatie. Aan de ene kant heeft het ene hoge affiniteit voor calcium-ionen, hetgeen het neerslaan van calciumfosfaat zou kunnen belemmeren door oplosbaar calciumthiosulfaat te vormen, die mogelijk verwijderd kan worden middels dialyse. Daarnaast zou thiosulfaat ook locale inflammatie kunnen remmen door zijn antioxidatieve eigenschappen. Helaas bestaat er momenteel geen bewijs voor een van beide hypotheses.

Het is op dit moment onzeker of bisfosfonaten kunnen interfereren met extraossale calcificaties door hunvermogen de botresorptie af te remmen of via directe perifere pyrofosfaat-achtige effecten op perifere weefsels. Hoewel recent in enkele case reports gunstige effecten beschreven worden van pamidronaat bij calciphylaxis patienten, is het raadzaam terughoudend te zijn in het gebruik van bisfosfonaten in deze groep, tenzij een lage botomzet is uitgesloten of zeer onwaarschijnlijk is, aangezien ABD kan verergeren door deze middelen, in het bijzonder bij patienten met nierfalen.

In calciphylaxis patienten die worden behandeld met vitamine K antagonisten wordt het staken hiervan en het starten van heparine sterk aanbevolen, hoewel een bewijs uit prospective studies ontbreekt. Het is zeer plausibel dat vitamine K antagonisten vaatcalcificaties kunnen bevorderen, en het geven van vitamine K zou een toekomstige intreventie kunnen zijn in deze groep patienten. Basile beschreef het succesvol toepassen van hyperbare zuurstoftherapie in enkele calciphylaxis patienten.

Deze benadering is gebaseerd op het verbeteren van wondgenezing in ischemisch weefsel. In deze studie werden aangedane gebieden blootgesteld aan 100% zuurstof bij een 2.5 maal verhoogde luchtdruk in een gesloten kamer gedurende 90 minuten per sessie om de locale zuurstofconcentratie in het geulcereerde en necrotische gebied significant te laten stijgen (het aantal sessies per patient varieerde van 20 tot 108). Van de 11 patienten toonden er 8 een effectieve genezing van calciphylactische ulcera.

Tenslotte beschreven Fine en Zacharias 36 patienten met calciphylaxis in verschillende stadia van de ziekte. In de vroege, niet-ulcererende fase van de ziekte werden glucocorticoiden met succes toegepast. Gezien het risico op superinfectie, dienen glucocorticoiden echter vermeden te worden bij meer gevorderde stadia vanwege hun immuunsuppressieve eigenschappen.

Belangrijk voorbehoud betreffende medische inhoud

De inhoud van deze website, en conclusies die lezers kunnen trekken uit de inhoud, kunnen nooit een goed medisch onderzoek door een gekwalificeerde arts vervangen.

De site kan niet volledig zijn in alle data en informatie betreffende het ziektepatroon, symptomen of therapeutische opties. Dit is niet een volledig overzicht van een gecompliceerde conditie.

Aangezien de conditie complex en vaak multifactorieel bepaald is, dient een volledige beschouwing van de verschillende therapeutische mogelijkheden gemaakt te worden door een team van direct betrokken artsen en in overleg met de patient. Geen enkele beslissing om een bepaalde therapeutische interventie toe te passen, of om te beslissen waar een patient baat bij zou kunnen hebben kan berusten op informatie die deze website verstrekt. De website host en de auteurs van de tekst op de site kunnen en zullen geen verantwoordelijkheid nemen voor enige consequentie mocht dit toch gebeuren.