Facteurs de risque

Très peu de données épidémiologiques sont aujourd'hui disponibles concernant la calciphylaxie. Les publications les plus importantes correspondent à deux rapports de cas cliniques contrôlés "controlled case-reports", l'un comprenant 19 et l'autre 36 patients. Les résultats montre que les facteurs de risque les plus importants associés au développement de la calciphylaxie sont le genre féminin, la présence d'un diabète, le traitement par la dialyse péritonéale, l'obésité, l'hypoalbuminémie et l'augmentation du produit  phosphocalcique en combinaison avec l'utilisation de dérivés actives de la vitamine D et/ou des doses excessives de chélateurs intestinaux du phosphate à base de calcium.

Dans le plus part des cas cliniques reportés, les épisodes de calciphylaxie sont toujours associées à des altérations du métabolisme phosphocalcique, notamment avec une augmentation du produit phosphocalcique, souvent dans un contexte d'hyperparathyroïdie secondaire ou tertiaire. Il est ainsi démontré, dans une série de cas cliniques de l'Université du Wisconsin, que la réalisation d'une parathyroïdectomie en urgence pouvait améliorer de façon spectaculaire certaines lésions de la calciphylaxie. Cependant, il est a noter que dans d'autres séries étudiées, l'inverse était observé avec l'installation d'une calciphylaxie sévère "de novo" chez des patients ayant subi une parathyroïdectomie.

Les deux formes d'atteintes osseuses, aussi bien celle caractérisée par un haut remodelage osseux comme dans les cas d'hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) et/ou tertiaire, que celle caractérisée par un bas remodelage osseux comme dans le cas de l'ostéopathie adynamique (ABD), provoquent des altérations du métabolisme minéral qui prédisposent ou favorisent la survenue de la calciphylaxie. Dans les deux situations, haut (HPTS) et bas (ABD) remodelages osseux, il existe une tendance à l'augmentation du produit phosphocalcique et au risque de calciphylaxie. C'est l'incapacité de l'os à tamponner l'excès de calcium ("calcium buffer") qui crée un environnement favorable à la minéralisation de tissus mous extra-squelettiques.

Finalement, il est à noter qu'il existe une étroite corrélation entre l'utilisation des anticoagulants inhibiteurs de la vitamine K (AVK) (coumadine, warfarine) et la survenue de la calciphylaxie. Les éventuels mécanismes physiopathologiques impliqués dans la calciphylaxie en cas de traitement par des AVK sont discutés ci-dessous.

Les approches thérapeutiques

Les approches thérapeutiques sont encore très limitées en cas de calciphylaxie comme signalé auparavant. Les données disponibles ne concernent que quelques cas cliniques isolés ou de petites séries de cas cliniques avec un suivi rétrospectif. Il n'y a pas d'étude clinique prospective et contrôlée évaluant une quelconque stratégie thérapeutique dans la calciphylaxie.

Lorsque le diagnostic de calciphylaxie est confirmé chez un patient urémique, le premier objectif de la prise en charge thérapeutique est d'essayer d'obtenir la normalisation de la concentration circulante du produit phosphocalcique, par exemple en optimisant l'efficacité de la dialyse (augmenter la durée, la fréquence, la surface de la membrane de dialyse, la convection, etc); en utilisant un bain de dialyse pauvre en calcium (< 1,25 mmol/litre); et en donnant des hautes doses de chélateurs intestinaux de phosphate, de préférence non calciques. Il est nécessaire de réduire voire arrêter le traitement par les dérivés de la vitamine D, ou d'adapter leur posologie en fonction de la valeur de PTH et du produit phosphocalcique.

Lorsqu'un patient présente une calciphylaxie et une hyperparathyroïdie secondaire sévère avec des signes cliniques, biologiques et radiologiques de haut remodelage osseux, il est licite de considérer l'indication d'une parathyroïdectomie en urgence. Néanmoins, chez certains de ces patients, surtout lorsqu'il y a une contre-indication chirurgicale, la prescription d'un calcimimétique oral ou injectable peut représenter une autre alternative thérapeutique. Des résultats très prometteurs ont été récemment publiés concernant ce type de prise en charge conservative de la calciphylaxie. Une antibiothérapie à large spectre devrait être également proposée dès que les lésions ulcéreuses deviennent progressives et nécrotiques.

En ce qui concerne le traitement de la calciphylaxie par le thiosulfate de sodium, il n'existe actuellement que la publication de résultats obtenus à partir des études non contrôlées et non randomisées. Le thiosulfate de sodium est normalement utilisé comme un agent chélateur en cas d'intoxication par le cyanure. Il possède une très haute affinité pour le calcium, et de ce fait, en se liant au calcium il forme un composé thiosulfate de calcium beaucoup plus soluble que le composé phosphate de calcium, lequel peut être potentiellement éliminé par la dialyse. Le thiosulfate de sodium possède aussi des propriétés antioxidantes et pourrait par cette voie interférer et limiter le processus inflammatoire local en cas de calciphylaxie. Cependant, ces deux propriétés du thiosulfate de sodium restent encore à être prouvées scientifiquement chez les patients urémiques avec calciphylaxie. Les bisphosphonates sont également utilisés en cas de calciphylaxie, mais il reste encore à démontrer si leur potentiel effet bénéfique et préventif de la minéralisation extra-squelettique passe à travers ses effets anti-résorption osseuse ou à travers un effet directement local comme l'effet des pyrophosphates. Une amélioration des lésions de la calciphylaxie a été décrite chez certains patients traités par pamidronate. Or, compte-tenu du risque important d'induire une pathologie osseuse à bas remodelage avec l'utilisation des bisphosphonates, il est hautement conseillé de s'assurer que le patient n'a pas d'ostéopathie adynamique avant l'initiation d'un tel traitement, spécialement chez les patients avec une insuffisance rénale chronique. En dépit de l'absence de preuve scientifique, chez les patients présentant une calciphylaxie et traités par des anticoagulants inhibiteurs de la vitamine K (AVK) il est vivement recommandé de remplacer les AVK par de l'héparine ou par une autre thérapie anticoagulante de dernière génération. Compte tenu qu'il existe une très grande probabilité biologique que le traitement par des AVK puisse favoriser la survenue de la calciphylaxie, il sera d'une extrême importance de connaître, par des futures études randomisées, si la supplémentation en vitamine K peut prévenir ou faire régresser les lésions de calciphylaxie chez les patients urémiques.

Les patients souffrant de calciphylaxie pourraient également bénéficier d'un traitement des lésions par oxygénothérapie à haute pression (caisson hyper bare). Basile et coll. ont récemment rapporté des excellents résultats obtenus par cette thérapie dans une petite série des patients urémiques. Le but de cette approche est d'augmenter de façon significative la pression locale d'oxygène et d'essayer d'améliorer la cicatrisation de tissus ulcérés et nécrosés. Dans leur étude, les zones affectées étaient exposées à 100% d'oxygène, sous une pression de 2,5 fois la pression atmosphérique, dans une chambre fermée et pendant une durée de 90 minutes à chaque session. Le nombre de sessions nécessaire allait de 20 à 108. Huit de 11 patients ont montré une guérison complète des lésions ulcérées de calciphylaxie.

Finalement, Fine et Zacharias ont reporté la guérison complète de 36 cas de calciphylaxie débutante, caractérisée par des lésions non ulcérées, par un traitement glucocorticoïdes. Ces résultats sont à considérer avec beaucoup de précaution compte tenu du haut risque de surinfection dans la calciphylaxie et que les propriétés immunosuppressives de glucocorticoïdes ne pourront qu'exacerber et aggraver l'état immunodéprimé des patients urémiques.

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